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Résumé

Le traitement de la xérostomie est un problème clinique courant dans la pratique de la médecine buccale. Bien que certains traitements aient été utilisés pour améliorer les symptômes de la xérostomie, aucun n'est complètement satisfaisant pour les patients souffrant de cette altération. Ces dernières années, des traitements non pharmacologiques basés sur l'électrostimulation ont été développés pour le traitement de la xérostomie. Cette revue a pour but de présenter les nouveaux développements pour le traitement
de xérostomie utilisant la neuroélectrostimulation avec des électrostimulateurs miniaturisés à usage intraoral. Ces dispositifs augmentent la sécrétion salivaire et provoquent une amélioration des symptômes de la bouche sèche. Son effet est obtenu par la stimulation du nerf lingual au voisinage duquel sont placées les électrodes du dispositif. Le but de ce mécanisme est à la fois de stimuler directement les glandes salivaires innervées par ce nerf et d'améliorer l'arc réflexe salivaire. Des études cliniques ont démontré l'effet humectant de la méthode décrite dans cette communication.

Mots clés: Xérostomie, électrostimulation, hyposalivation, salive, bouche sèche.

Introduction

La xérostomie est un symptôme de sécheresse de la bouche qui se produit lorsque le flux salivaire n'est pas suffisant pour compenser la perte de liquide de la cavité buccale et dans la plupart des cas
cas résulte de l'hypofonction des glandes salivaires (1). Les études de population sur la xérostomie sont basées sur des questionnaires qui demandent si et à quelle fréquence les gens souffrent de sécheresse buccale. Selon plusieurs rapports, sa prévalence dans la population adulte (personnes qui déclarent souffrir de la sécheresse buccale soit oire ou toujours), varie de% 10 et 29, affectant plus de femmes que d'hommes (2,3) . Cette affection a une prévalence particulièrement élevée dans les populations âgées (4). Cependant, de manière surprenante, une augmentation des cas de xérostomie a récemment été rapportée chez de jeunes adultes (5). Avant un patient atteint de xérostomie, les dentistes sont confrontés à un problème difficile à traiter. Le traitement avec des lubrifiants ou la salive de remplacement et la stimulation gustative de la salive ou des méthodes masticatoire peut apporter des améliorations, mais xérostomie peut utiliser un traitement une fois actif est interrompu (6). Les traitements médicamenteux tels que hidroclorhidrato pilocarpine, ont été largement étudiés, cependant, plus d'un tiers des patients ont similaires à celles produites par d'autres médicaments cholinergiques, y compris les effets secondaires: l'inconfort gastrique, transpiration, tachycardie, bradycardie, arythmie, augmentation des sécrétions pulmonaires, du tonus musculaire et de la fréquence urinaire et de la vision floue (7,8). Dans une étude récente, les personnes xérostomie ont exprimé la nécessité d'un traitement non médicamenteux pour la méthode fonctionnelle, cependant, aucun des traitements actuels répondent à ces attentes (9). Le but de cet examen est de présenter les facteurs les plus pertinents cliniques de xérostomie et les dernières avancées en matière neurostimulation pour le traiter, fondée sur la connaissance du contrôle neurologique de la sécrétion salivaire.

 

 

Causes communes de la xérostomie

La xérostomie peut être causée par des maladies systémiques ou par effet iatrogène. Parmi les maladies associées à maladies auto-immunes réduction des flux salivaire (en particulier le syndrome de Sjögren), la maladie d'Alzheimer, la dépression et le diabète sont inclus. Les virus de infections telles que le virus ou le virus de l'immunodéficience humaine de l'hépatite C (VHC) (VIH), la sarcoïdose, des lymphomes ou le rejet de greffe de la maladie peuvent conduire à des lésions inflammatoires des glandes salivaires générant un dysfonctionnement et en conséquence xérostomie (10). De plus, le flux salivaire réduit peut être induite par des traitements médicaux donnés soit par des médicaments, la tête et la radiothérapie du cou, la greffe de moelle osseuse ou une chimiothérapie (11,12). Près de 400
les médicaments provoquent la xérostomie comme un effet indésirable (13). Ces médicaments comprennent les anticholinergiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques, les antihypertenseurs, les tranquillisants, antidiurétique, des antihistaminiques, des relaxants musculaires, des analgésiques narcotiques et des stéroïdes anti-inflammatoires non stéroïdiens et (14). La plupart d'entre eux sont pris pendant de longues périodes de temps et même tout au long de la vie, et ses effets néfastes augmentent avec le passage de ce. Le flux salivaire a été significativement réduite lorsque deux ou plusieurs médicaments sont ingérés simultanément hiposalivatorios (15).

Changements dans la cavité buccale chez les patients atteints de xérostomie et d'hyposalivation

La xérostomie peut être accompagnée de divers changements dans les tissus durs et mous de la cavité buccale. La salive remplit des fonctions importantes liées à la lubrification de la muqueuse buccale et oropharyngée, ainsi qu'à la mastication, à la déglutition et à la formation du bol alimentaire. En moyenne, une personne en bonne santé produit 500 ml de salive pendant une période de 24 heures. Le débit de salive non stimulée ou au repos est de 0.3 ml / min, mais augmente jusqu'à 4 ou 5 ml / min pendant la mastication (1). Le liquide salivaire est essentiel dans la défense contre les infections virales, bactériennes et fongiques, dans la reminéralisation de l'émail dentaire et de la dentine et dans la sensation gustative (16,17). La réduction du débit salivaire entraîne une réduction des mécanismes de défense de la salive et des composants de lubrification; La muqueuse buccale peut devenir douloureuse, avec une sensation de brûlure, d'ulcération et d'atrophie. On observe fréquemment une augmentation du taux de carie dentaire avec un profil de carie cervicale caractéristique et difficile à traiter chez ces patients (14). Les patients atteints de xérostomie présentent un inconfort avec leurs prothèses et les modifications microbiologiques de la salive peuvent induire une candidose buccale (16,18). Bien que la xérostomie provoque généralement des symptômes de bouche sèche, un nombre important de patients présentent une hyposalivation sans symptômes de sécheresse buccale, rendant leur diagnostic clinique plus difficile. La présence de signes cliniques associés, tels que des caries dentaires étendues et des candidoses, devrait faire soupçonner que le patient souffre de xérostomie. Les problèmes les plus difficiles à traiter chez les patients souffrant de sécheresse buccale sont les troubles du sommeil et, par conséquent, la fatigue, la détérioration de la qualité de vie et l'isolement social du patient (19).

Contrôle neurologique de la sécrétion salivaire

La sécrétion des glandes salivaires est régulée par le système nerveux autonome. Les agonistes de l'acétylcholine agissent sur les récepteurs parasympathiques et muscariniques
les glandes exocrines qui induisent la sécrétion du flux salivaire avec une teneur élevée en électrolytes, tandis que la stimulation sympathique produit la composante protéique de la salive. De cette façon, la stimulation parasympathique produit une salive abondante avec une faible concentration de protéines et la stimulation sympathique produit peu de salive avec une forte concentration de protéines et une forte viscosité (20). 

Physiologiquement, la sécrétion salivaire est régulée par un arc réflexe auquel participent trois composantes: (A) les récepteurs afférents et les nerfs porteurs d'impulsions induites
par des actions de goût et de mastication, (B) une liaison centrale et le centre de traitement (centre de la salivation) et (C) un colis constitué efférente réflexe sympathique nerfs du système nerveux autonome parasympathique que séparément, mais en coordination, ils innervent les vaisseaux sanguins et les acini des glandes salivaires. nerfs afférents transportent des impulsions de la périphérie au noyau salivaire (salivation centre) dans le bulbe rachidien, qui à son tour dirige les signaux vers la partie efférente de l'arc réflexe conduisant à l'initiation de la salivation (20,21). L'électrostimulation des structures nerveuses et musculaires a été reconnue comme ayant un potentiel thérapeutique dans de nombreux domaines de la médecine moderne. Ceci est utilisé à l'étude dans une variété de troubles tels que dans le traitement de la douleur, la surdité, la cicatrisation osseuse dans le dysfonctionnement de la vessie chez l'arythmie cardiaque (par exemple, d'un stimulateur cardiaque). Dans une faiblesse musculaire ou dénervation dans les problèmes du système respiratoire (par exemple. dommages au nerf phrénique), des convulsions et des tremblements essentiels dans la maladie de Parkinson (22). Comme le contrôle autonome de la sécrétion salivaire, un principe similaire peut être utilisé dans le traitement de l'hypofonctionnement des glandes salivaires et xérostomie par voie orale. L'application d'impulsions électriques sur une, deux ou trois des composants en arc réflexe salivaire devrait améliorer à la fois la sécrétion salivaire et indirectement plusieurs effets secondaires qui hyposalivation long terme. Sur la base de ce raisonnement a été observé une augmentation significative du flux salivaire avec l'application de la stimulation électrique des animaux de laboratoire (23). L'application d'un courant électrique à travers la muqueuse buccale sur les récepteurs et les voies afférentes a été utilisée dans les premiers travaux rapportés
sur des stimulateurs conçus pour augmenter le flux salivaire et réduire la sécheresse buccale chez les patients présentant une hypofonction des glandes salivaires. Il a été suggéré que l'électrostimulation intrabuccale augmente la salivation normale au repos par l'intermédiaire des réflexes salivaires, c'est-à-dire par la production d'une quantité efficace de stimuli afférents-efférents (24,25).

Développements technologiques pour l'électrostimulation salivaire

1- Buse avec corde 

La première tentative d'explorer la neuroelectroestimulación pour augmenter la sécrétion salivaire a conduit à la production d'un dispositif qui a été commercialisé aux États-Unis (Salitron, Biosonics®, PA). L'appareil consistait en une buse et un contrôle externe module, la taille d'un magnétoscope raccordé par un cordon électrique. Dispositif à buse appliquée entre l'arrière de la langue et le palais de l'utilisateur pendant quelques minutes chaque jour, générer un signal stimulant les nerfs sensoriels de la muqueuse buccale pour induire la salivation (24,26).

Cet appareil a donné des résultats prometteurs dans les étudeset n'a montré aucun effet secondaire et a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) dans 1988. Cependant, il n'a pas été utilisé massivement en raison de sa grande taille, son prix élevé et son manque de confort pour l'utilisateur.

2- Attelle autonome

Pour résoudre les inconvénients de Salitron®, un consortium financé par l'Union Européenne a développé un nouveau neurostimulateur intra-buccal miniature pour stimuler le flux salivaire (27).
Salivaire neuroelectroestimulador (Saliwell GenNarino®) est composé d'un appareil dentaire de polyuréthane thermoplastique et un stimulateur électronique miniaturisé dispositif comportant un générateur de signal (électrodes), une batterie et un circuit qui est incorporé à l'intérieur de l'embout en matière plastique (Fig. 1 ).

Les électrodes sont situées sur la muqueuse de la troisième molaire pour la stimulation du nerf lingual. L'électrostimulateur est un dispositif réalisé pour chaque patient en utilisant le moule de son arcade dentaire inférieure. Le système contient également une télécommande qui permet au patient de communiquer avec Saliwell GenNarino® par infrarouge de transmission (IR) à une longueur d'onde entre 940nm et 950nm (fig. 2).

Le GenNarino est similaire aux attelles généralement utilisées pour traiter le bruxisme, il est inséré sur l'arcade de la mâchoire inférieure et retiré par le patient. La distance entre les surfaces des électrodes et le nerf lingual peut varier entre 1 et 5 mm (28). Outre le nerf lingual, le long nerf vestibulaire est également situé à proximité des électrodes GenNarino. À la suite de l'excitation de ces nerfs, toutes les glandes sont stimulées par
l'arc réflexe salivaire. Dans le chemin de ces nerfs, ceux qui sont excités par le stimulateur GenNarino sont marqués en gras ci-dessous:
1- goût de papille 2 / 3 nerf lingual langue précédente → → → centre de nerf facial salivaire, d'ici les fibres efférentes peuvent suivre des chemins 3:
a) → nerf facial → nerf lingual → glandes submandibulaires et sublinguales.
b) → nerf glossopharyngien → nerf maxillaire → glande parotide.
c) → les nerfs de toutes les glandes salivaires mineures.
2 - Récepteurs sensoriels de la muqueuse (perception tactile) → nerfs linguaux et buccaux longs → nerf trijumeau → centre salivaire → nerfs des glandes salivaires selon
à la description précédente.
Le protocole décrit ci-dessous a été développé pour l'utilisation clinique du Saliwell GenNarino®:

1 Avant de prendre l'empreinte pour sa préparation, il faut vérifier que l'état dentaire, parodontal et muqueux buccal est optimal.

2 Ce système peut être utilisé par n'importe quel patient atteint de xérostomie.

3 Chez les patients irradiés dans la tête et le cou, il est recommandéplacer les électrodes dans la partie controlatérale de la zone deirradiation

4 Les patients irradiés et traités avec des bisphosphonates nécessitent des précautions particulières pour éviter les lésions de pression. En cas d'ulcération de la muqueuse, le dispositif doit être retiré jusqu'à la guérison de l'ulcération.

5 GenNarin peut remplacer la thérapie pharmacologique; dans les cas graves, il peut être utilisé en association avec des médicaments sialogènes si le patient le requiert, en particulier chez les patients ayant les yeux secs.

6 Le patient doit être surveillé périodiquement.

7 Il est recommandé, en concomitance avec cette thérapie, de maintenir des niveaux optimaux de fluorures dans les pâtes et les bains de bouche.

8 Son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes enceintes. L'utilisation avec d'autres dispositifs d'électrostimulation extra-orale (par ex. Stimulateur cardiaque) semble sûre.

9 Cet appareil doit être changé chaque année, lorsque la batterie est épuisée. L'évaluation de l'efficacité à court terme dans le traitement de la xérostomie de cette électrostimulateur a été réalisée dans une étude croisée randomisée aux aveugles, en comparant le dispositif à l'état actif avec le même appareil en mode veille chez les patients présentant des symptômes de sécheresse buccale dues à diverses causes. Les deux principaux objectifs de cette étude étaient d'évaluer la sécheresse buccale a diminué (vérifié objectivement par un capteur d'humidité de fixation intégré) et définir l'amélioration des symptômes associés à la xérostomie (par une mesure subjective de la perception symptômes de la bouche sèche des patients). Les résultats de cette étude ont montré que le dispositif a été bien toléré par tous les patients et ont montré aucun effet
nuisible local ou systémique. Une humidification objective de la cavité buccale a été enregistrée (p <0.0001) et une diminution subjective de la xérostomie rapportée par les patients avec pilier actif (p <0.005) (29). L'électrostimulateur a été efficace pour réduire la sécheresse buccale grâce à l'application des minutes 10. Pour confirmer son effet et sa sécurité à long terme, une étude multinationale est en cours pour évaluer son efficacité sur une période de 12 mois; L'objectif principal est de vérifier si la neuroélectro-stimulation répétée des glandes salivaires produit une amélioration à long terme de leur fonctionnement, comme suggéré par des études antérieures.

3- Appareil miniature supporté par un implant dentaire. Certains patients peuvent nécessiter une stimulation fréquente et / ou constante des glandes salivaires. Par conséquent, un dispositif de neuroélectrostimulation miniature a été développé pour être adapté à un implant dentaire (Saliwell Crown®, fig 3).

L'utilisation de ce neuroélectrostimulateur fixe évite les inconvénients associés à l'utilisation d'un stimulateur amovible. Les composants du dispositif amovible ont été miniaturisés dans un petit module de dimensions et de formes similaires à celles d'une molaire. Ce mécanisme peut être adapté à un implant dentaire ostéointégré disponible dans le commerce. En outre, un capteur d'humidité a été incorporé pour détecter les changements dans l'humidité intra-orale. Ce dispositif peut fournir aux patients une stimulation neuroélectro qui génère des stimuli continus ou fréquents dans la cavité buccale sans interférer avec les fonctions orales régulières. L'intensité et la fréquence du stimulus sont auto-régulées par la capacité de détecter l'état d'humidité de la cavité buccale et augmentent et diminuent automatiquement le stimulus, mais elles peuvent également être contrôlées par le patient au moyen d'une télécommande. L'implant est placé dans la région de la troisième molaire inférieure pour assurer la proximité du nerf lingual et pour éviter une interférence avec la fonction orale normale et l'esthétique (figure 3). Un essai clinique est actuellement en cours pour évaluer l'effet à long terme de ce neuroélectrostimulateur intrabuccal sur la fonction salivaire et sur les symptômes de la xérostomie. Si les résultats sont prometteurs, on espère que cela deviendra la méthode la plus pratique et la plus sûre pour stimuler la fonction salivaire.

Conclusions et perspectives

Hyposalivation et xérostomie ont des causes multiples, mais presque tous, quelle que soit l'étiologie, affectant notamment la réduction du flux salivaire. La glande salivaire neuroelectroestimulación joue un rôle important dans la stimulation salivation usage thérapeutique pour les patients qui ont besoin d'un traitement à long terme et une détérioration de leur qualité de vie. Les électrostimulateurs intra-buccaux peuvent offrir un nouveau moyen non-pharmacologique pour le traitement de la bouche sèche. Les résultats préliminaires ont démontré l'efficacité de ces dispositifs intra-oraux neuroelectroestimulación que la sécrétion salivaire d'accroître et d'améliorer progressivement les symptômes de la xérostomie.

 

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