Avancées biotechnologiques dans la neuroélectrostimulation pour le traitement de l'hyposalivation et de la xérostomie

Avancées biotechnologiques dans la neuroélectrostimulation pour le traitement de l'hyposalivation et de la xérostomie

Résumé

Le traitement de la xérostomie est un problème clinique courant dans la pratique de la médecine buccale. Bien que certains traitements aient été utilisés pour améliorer les symptômes de la xérostomie, aucun n'est complètement satisfaisant pour les patients souffrant de cette altération. Ces dernières années, des traitements non pharmacologiques basés sur l'électrostimulation ont été développés pour le traitement de la xérostomie. Cette revue a pour but de présenter les nouveaux développements pour le traitement
de xérostomie utilisant la neuroélectrostimulation avec des électrostimulateurs miniaturisés à usage intraoral. Ces dispositifs augmentent la sécrétion salivaire et provoquent une amélioration des symptômes de la bouche sèche. Son effet est obtenu par la stimulation du nerf lingual au voisinage duquel sont placées les électrodes du dispositif. Le but de ce mécanisme est à la fois de stimuler directement les glandes salivaires innervées par ce nerf et d'améliorer l'arc réflexe salivaire. Des études cliniques ont démontré l'effet humectant de la méthode décrite dans cette communication.

Mots clés: Xérostomie, électrostimulation, hyposalivation, salive, bouche sèche.

Introduction

La xérostomie est un symptôme de sécheresse de la bouche qui se produit lorsque le flux salivaire n'est pas suffisant pour compenser la perte de liquide de la cavité buccale et dans la plupart des cas
cas résulte de l'hypofonction des glandes salivaires (1). Les études de population sur la xérostomie sont basées sur des questionnaires qui demandent si et à quelle fréquence les personnes souffrent de bouche sèche. Selon plusieurs rapports, sa prévalence dans la population adulte (chez les personnes qui déclarent souffrir de la bouche sèche soit régulièrement, soit toujours) varie de 10 à 29%, touchant plus de femmes que d'hommes (2,3) . Cette maladie a une prévalence particulièrement élevée chez les personnes âgées (4). Cependant, de manière surprenante, une augmentation des cas de xérostomie a récemment été rapportée chez les jeunes adultes (5). Avant un patient atteint de xérostomie, les dentistes sont confrontés à un problème difficile à traiter. Un traitement avec des lubrifiants ou un substitut de salive et une stimulation de la salive par des méthodes gustatives ou masticatoires peuvent générer une amélioration, mais la xérostomie peut se reproduire une fois le traitement actif interrompu (6). Les traitements pharmacologiques, tels que le chlorhydrate de pilocarpine, ont fait l'objet de nombreuses études, mais plus d'un tiers des patients présentent des effets indésirables similaires à ceux d'autres médicaments cholinergiques, notamment: inconfort gastrique, transpiration, tachycardie, bradycardie, arythmie augmentation des sécrétions pulmonaires, du tonus musculaire et de la fréquence des mictions et vision trouble (7,8). Dans une étude récente, les personnes atteintes de xérostomie ont exprimé le besoin d'une méthode fonctionnelle non pharmacologique pour leur traitement. Cependant, aucun des traitements actuels ne répond à ces attentes (9). Le but de cette revue est de présenter les facteurs cliniques les plus pertinents de la xérostomie et les dernières avancées en neurostimulation pour le traitement de la xérostomie, sur la base de la connaissance du contrôle neurologique de la sécrétion salivaire.

Causes communes de la xérostomie

La xérostomie peut être causée par des maladies systémiques ou par effet iatrogène. Parmi les maladies associées à maladies auto-immunes réduction des flux salivaire (en particulier le syndrome de Sjögren), la maladie d'Alzheimer, la dépression et le diabète sont inclus. Les virus de infections telles que le virus ou le virus de l'immunodéficience humaine de l'hépatite C (VHC) (VIH), la sarcoïdose, des lymphomes ou le rejet de greffe de la maladie peuvent conduire à des lésions inflammatoires des glandes salivaires générant un dysfonctionnement et en conséquence xérostomie (10). De plus, le flux salivaire réduit peut être induite par des traitements médicaux donnés soit par des médicaments, la tête et la radiothérapie du cou, la greffe de moelle osseuse ou une chimiothérapie (11,12). Près de 400
les médicaments provoquent la xérostomie comme un effet indésirable (13). Ces médicaments comprennent les anticholinergiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques, les antihypertenseurs, les tranquillisants, antidiurétique, des antihistaminiques, des relaxants musculaires, des analgésiques narcotiques et des stéroïdes anti-inflammatoires non stéroïdiens et (14). La plupart de ceux-ci sont pris pendant de longues périodes de temps et même pendant toute la vie, et leurs effets nocifs augmentent avec le passage de lui. L'écoulement salivaire est considérablement réduit lorsque deux ou plusieurs médicaments hyposalivatifs sont ingérés simultanément (15).

Changements dans la cavité buccale chez les patients atteints de xérostomie et d'hyposalivation

La xérostomie peut être accompagnée de divers changements dans les tissus durs et mous de la cavité buccale. La salive remplit des fonctions importantes liées à la lubrification des muqueuses buccale et oropharyngée, ainsi qu'à la mastication, à la déglutition et à la formation du bol alimentaire. En moyenne, une personne en bonne santé produit 500 ml de salive en une période de 24 heures. Le débit de salive non stimulée ou au repos est de 0.3 ml / min, mais augmente jusqu'à 4 ou 5 ml / min pendant la mastication (1). Le liquide salivaire est essentiel pour la défense contre les infections virales, bactériennes et fongiques, pour la reminéralisation de l'émail dentaire et de la dentine et pour la sensation gustative (16,17). La réduction du débit salivaire entraîne une réduction des mécanismes de défense de la salive et des composants de lubrification; La muqueuse buccale peut devenir douloureuse, avec une sensation de brûlure, d’ulcération et d’atrophie. On observe fréquemment une augmentation du taux de carie dentaire avec un schéma caractéristique et difficile à traiter de la carie cervicale chez ces patients (14). Les patients atteints de xérostomie présentent une gêne au niveau de leurs prothèses et des modifications microbiologiques de la salive peuvent induire une candidose orale (16,18). Bien que la xérostomie provoque généralement des symptômes de bouche sèche, un nombre important de patients présentent une hyposalivation sans symptômes de bouche sèche, ce qui rend leur diagnostic clinique plus difficile. La présence de signes cliniques associés, tels qu'une carie dentaire étendue et une candidose, devrait faire suspecter le patient comme atteint de xérostomie. Les problèmes les plus difficiles à traiter chez les patients à bouche sèche sont les troubles du sommeil et, par conséquent, la fatigue, la dégradation de la qualité de vie et l’isolement social du patient (19).

Contrôle neurologique de la sécrétion salivaire

La sécrétion des glandes salivaires est régulée par le système nerveux autonome. Les agonistes de l'acétylcholine agissent sur les récepteurs parasympathiques et muscariniques
les glandes exocrines qui induisent la sécrétion du flux salivaire avec une teneur élevée en électrolytes, tandis que la stimulation sympathique produit la composante protéique de la salive. De cette façon, la stimulation parasympathique produit une salive abondante avec une faible concentration de protéines et la stimulation sympathique produit peu de salive avec une forte concentration de protéines et une forte viscosité (20).

Physiologiquement, la sécrétion salivaire est régulée par un arc réflexe dans lequel trois composants participent: (A) les récepteurs afférents et les nerfs qui portent les impulsions induites
par des actions de goût et de mastication, (B) un centre de connexion et de traitement (centre de salivation), et (C) un réflexe efférent consistant en des faisceaux nerveux du système autonome parasympathique et sympathique qui séparent, mais en coordination, ils innervent les vaisseaux sanguins et les acini des glandes salivaires. Les nerfs afférents transportent les impulsions de la périphérie vers le noyau salivaire (centre de salivation) de la moelle épinière, qui à son tour dirige les signaux vers la partie efférente de l'arc réflexe menant à l'initiation de la salivation (20,21). L'électrostimulation des structures nerveuses et musculaires a été reconnue comme ayant un potentiel thérapeutique dans de nombreux domaines de la médecine moderne. Ceci est utilisé à l'étude dans une variété de troubles tels que: la gestion de la douleur, la surdité, la guérison des os, le dysfonctionnement de la vessie, l'arythmie cardiaque (par exemple, un stimulateur cardiaque), la faiblesse musculaire ou la dénervation. , dans les problèmes du système respiratoire (par exemple, lésion du nerf phrénique), dans les convulsions et dans les tremblements essentiels dans la maladie de Parkinson (22). Compte tenu du contrôle autonome de la sécrétion salivaire, un principe similaire peut être utilisé dans la gestion de l'hypofonction des glandes salivaires et de la xérostomie par voie orale. L'application d'impulsions électriques sur un, deux ou trois des composants de l'arc réflexe salivaire devrait améliorer la sécrétion salivaire ainsi que, indirectement, plusieurs des effets secondaires produits par l'hyposalivation à long terme. Sur la base de ce raisonnement, une augmentation significative du flux salivaire a été observée avec l'application de la stimulation électrique chez des animaux de laboratoire (23). L'application d'un courant électrique à travers la muqueuse buccale sur les récepteurs et les voies afférentes a été utilisée dans les premiers travaux rapportés
sur les stimulateurs conçus pour augmenter le flux salivaire et réduire la bouche sèche chez les patients présentant une hypofonction des glandes salivaires. Il a été suggéré que l'électrostimulation intra-orale augmente la salivation normale au repos via les réflexes salivaires, c'est-à-dire via la production d'une quantité efficace de stimuli afférents-efférents (24,25).

Développements technologiques pour l'électrostimulation salivaire

1- Buse avec corde

La première tentative d'exploration de la neuroélectrostimulation pour augmenter la sécrétion salivaire a conduit à la production d'un dispositif commercialisé aux États-Unis (Salitron, Biosonics®, PA). L'appareil consistait en une buse et un module de contrôle externe de la taille d'un appareil vidéo relié l'un à l'autre par un cordon électrique. L’embout buccal de l’appareil a été appliqué entre l’arrière de la langue et le palais par l’utilisateur pendant quelques minutes chaque jour, ce qui a généré un signal qui a stimulé les nerfs sensitifs de la muqueuse buccale afin de provoquer la salivation (24,26).

Ce dispositif a donné des résultats prometteurs dans les études et n'a montré aucun effet secondaire et a été approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) des États-Unis dans 1988. Cependant, il n'a pas été utilisé massivement en raison de sa taille importante, de son prix élevé et de son inconfort pour l'utilisateur.

2- Attelle autonome

Pour résoudre les inconvénients de Salitron®, un consortium financé par l'Union Européenne a développé un nouveau neurostimulateur intra-buccal miniature pour stimuler le flux salivaire (27).
Salivaire neuroelectroestimulador (Saliwell GenNarino®) est composé d'un appareil dentaire de polyuréthane thermoplastique et un stimulateur électronique miniaturisé dispositif comportant un générateur de signal (électrodes), une batterie et un circuit qui est incorporé à l'intérieur de l'embout en matière plastique (Fig. 1 ).

Les électrodes sont situées sur la muqueuse de la troisième molaire pour la stimulation du nerf lingual. L'électrostimulateur est un dispositif réalisé pour chaque patient en utilisant le moule de son arcade dentaire inférieure. Le système contient également une télécommande qui permet au patient de communiquer avec Saliwell GenNarino® par infrarouge de transmission (IR) à une longueur d'onde entre 940nm et 950nm (fig. 2).

Le GenNarino est similaire aux attelles généralement utilisées pour traiter le bruxisme, il est inséré sur l'arcade de la mâchoire inférieure et retiré par le patient. La distance entre les surfaces des électrodes et le nerf lingual peut varier entre 1 et 5 mm (28). Outre le nerf lingual, le long nerf vestibulaire est également situé à proximité des électrodes GenNarino. À la suite de l'excitation de ces nerfs, toutes les glandes sont stimulées par
l'arc réflexe salivaire. Dans le chemin de ces nerfs, ceux qui sont excités par le stimulateur GenNarino sont marqués en gras ci-dessous:
1- goût de papille 2 / 3 nerf lingual langue précédente → → → centre de nerf facial salivaire, d'ici les fibres efférentes peuvent suivre des chemins 3:
a) → nerf facial → nerf lingual → glandes submandibulaires et sublinguales.
b) → nerf glossopharyngien → nerf maxillaire → glande parotide.
c) → les nerfs de toutes les glandes salivaires mineures.
2 - Récepteurs sensoriels de la muqueuse (perception tactile) → nerfs linguaux et buccaux longs → nerf trijumeau → centre salivaire → nerfs des glandes salivaires selon
à la description précédente.
Le protocole décrit ci-dessous a été développé pour l'utilisation clinique du Saliwell GenNarino®:

1 Avant de prendre l'empreinte pour sa préparation, il faut vérifier que l'état dentaire, parodontal et muqueux buccal est optimal.

2 Ce système peut être utilisé par n'importe quel patient atteint de xérostomie.

3 Chez les patients irradiés de la tête et du cou, il est recommandé placez les électrodes dans la partie controlatérale de la zone de irradiation

4 Les patients irradiés et traités aux bisphosphonates nécessitent des précautions particulières pour éviter les lésions de pression. En cas d'ulcération de la muqueuse, le dispositif doit être retiré jusqu'à la guérison de l'ulcération.

5 GenNarin peut remplacer la thérapie pharmacologique; dans les cas graves, il peut être utilisé en association avec des médicaments sialogènes si le patient le requiert, en particulier chez les patients ayant les yeux secs.

6 Le patient doit être surveillé périodiquement.

7 Il est recommandé, en concomitance avec cette thérapie, de maintenir des niveaux optimaux de fluorures dans les pâtes et les bains de bouche.

8 Son utilisation n'est pas recommandée chez les femmes enceintes. L'utilisation avec d'autres dispositifs d'électrostimulation extra-orale (par ex. Stimulateur cardiaque) semble sûre.

9 Cet appareil doit être changé chaque année, lorsque la batterie est épuisée. L'évaluation de l'efficacité à court terme dans le traitement de la xérostomie de cet électrostimulateur a été réalisée dans le cadre d'une étude randomisée, croisée et à l'aveugle, comparant le dispositif à l'état actif au même dispositif à l'état inactif chez les patients présentant des symptômes de la bouche sèche à diverses causes. Les deux objectifs principaux de cette étude étaient d’évaluer la diminution de la sécheresse buccale (vérifiée objectivement à l’aide d’un capteur d’humidité incorporé dans la pièce jointe) et de déterminer l’amélioration des symptômes liés à la xérostomie (au moyen d’une mesure subjective de la perception de la symptômes de la bouche sèche des patients). Les résultats de cette étude ont montré que le dispositif était bien toléré par tous les patients et ne présentait aucun effet.
nuisible local ou systémique. Une humidification objective de la cavité buccale a été enregistrée (p <0.0001) et une diminution subjective de la xérostomie rapportée par les patients avec pilier actif (p <0.005) (29). L'électrostimulateur a été efficace pour réduire la sécheresse buccale grâce à l'application des minutes 10. Pour confirmer son effet et sa sécurité à long terme, une étude multinationale est en cours pour évaluer son efficacité sur une période de 12 mois; L'objectif principal est de vérifier si la neuroélectro-stimulation répétée des glandes salivaires produit une amélioration à long terme de leur fonctionnement, comme suggéré par des études antérieures.

3- Appareil miniature supporté par un implant dentaire. Certains patients peuvent nécessiter une stimulation fréquente et / ou constante des glandes salivaires. Par conséquent, un dispositif de neuroélectrostimulation miniature a été développé pour être adapté à un implant dentaire (Saliwell Crown®, fig 3).

L'utilisation de ce neuroélectrostimulateur fixe évite les désagréments liés à l'utilisation d'un stimulateur amovible. Les composants du dispositif amovible ont été miniaturisés dans un petit module de dimensions et de formes similaires à celles d'une molaire. Ce mécanisme peut être adapté à un implant dentaire ostéointégré disponible dans le commerce. De plus, un capteur d'humidité a été intégré pour détecter les changements d'humidité intra-orale. Ce dispositif peut fournir aux patients une neuroélectro-stimulation générant des stimuli continus ou fréquents dans la cavité buccale sans perturber les fonctions orales régulières. L'intensité et la fréquence du stimulus sont auto-régulées par la capacité de détecter l'état d'humidité de la cavité buccale et d'augmenter et de diminuer automatiquement le stimulus, mais elles peuvent également être contrôlées par le patient au moyen d'une télécommande. L'implant est placé dans la région de la troisième molaire inférieure pour assurer la proximité du nerf lingual et éviter toute interférence avec la fonction orale et l'esthétique normale (Figure 3). Un essai clinique est en cours d'élaboration pour évaluer l'effet à long terme de ce neuroélectrostimulateur intra-oral sur la fonction salivaire et sur les symptômes de la xérostomie. Si les résultats sont prometteurs, on espère que cela deviendra la méthode la plus commode et la plus sûre pour stimuler la fonction salivaire.

Conclusions et perspectives

L'hyposalivation et la xérostomie ont des causes multiples, mais presque toutes, quelle que soit leur étiologie, affectent en particulier la réduction du flux salivaire. La neuroélectrostimulation des glandes salivaires joue un rôle important dans la stimulation de la salivation à des fins thérapeutiques chez les patients nécessitant un traitement à long terme et dont la qualité de vie se dégrade. Les électrostimulateurs intra-oraux peuvent offrir un nouveau moyen non pharmacologique pour le traitement de la bouche sèche. Les résultats préliminaires ont démontré l'efficacité de ces dispositifs intra-oraux pour la neuroélectrostimulation, qui augmentent la sécrétion salivaire et améliorent progressivement les symptômes de la xérostomie.

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